A ....................... egészségpénztár lemondok nekem járó szponzorációs szerződésről, amely a ......................... nevű egészségpénztári tag (aki a szerdai foci csoport  levelezési listáján a ......................... mail címem szerepel) mint szerdai foci csoport tagjának egészségpénztárai szponzorációs szerződős nekem jár. 

kelt: .................., ........................

                                                                                                                           Aláírás